Οι καύσωνες «δολοφόνοι» - Επιπτώσεις και αντιμετώπιση. Του Δημήτρη Πετράκη

Η  ανάγκη έγκυρης, επιστημονικής, αξιόπιστης μελέτης των επιπτώσεων του καύσωνα στην υγεία και στο περιβάλλον γίνεται όλο και πιο κρίσιμη, ιδιαίτερα για τη Κρήτη, το τόπο που ζούμε και που αγαπάμε. H αυξημένη συχνότητα και σοβαρότητα των κυμάτων καύσωνα, έχουν τη δυνατότητα να βλάψουν την υγεία πολλών ανθρώπων.
Ορισμένες ανεπιθύμητες επιπτώσεις στην υγεία μπορεί να αποφευχθούν εάν ληφθούν αποφάσεις και μέτρα. Τέτοια αντιμετώπιση μπορεί να φαίνεται απλή και εύκολη, αλλά στη πραγματική ζωή ένα πλήθος άλλων παραγόντων υπεισέρχονται και προκαλούν σοβαρές κοινωνικές και οικονομικές καταστάσεις. Πολλοί αγνοούν ή δεν αναγνωρίζουν τις ιδιαίτερες ανάγκες ευπαθών και βιολογικά ευαίσθητων ομάδων του πληθυσμού. Δεν υπάρχουν προγράμματα, χρήματα και επαρκείς υποδομές φροντίδας και περίθαλψης.

Η ανταπόκριση του οργανισμού στη θερμοκρασία
 
Οι μηχανισμοί προσαρμογής στο καύσωνα είναι σύνθετοι και περιλαμβάνουν όλα τα συστήματα του οργανισμού. Το κέντρο θερμορύθμισης (θερμοστάτης) στον εγκέφαλο, το νευρικό, ενδοκρινικό, μυϊκό, καρδιαγγειακό σύστημα τροποποιούν τις λειτουργίες και τις απαιτήσεις τους μέσα από πρωτεΐνες, ένζυμα, ορμόνες, σηματοδοτήσεις κυττάρων, ελεύθερες ρίζες, stress ώστε να μειωθούν οι βλαβερές συνέπειες του καύσωνα.
Σοβαρός παράγοντας της θερμορύθμισης είναι η αναλογία ιόντων Νατρίου  και Ασβεστίου. Σε άσκηση ή σε έκθεση σε αυξημένη θερμοκρασία διεγείρεται η συγκέντρωση ιόντων νατρίου στο αίμα και σε άλλους ιστούς. Η άνοδος της θερμοκρασίας θα προκαλέσει με νευρικά σήματα αγγειοδιαστολή και αύξηση της κυκλοφορίας σε υποδόριο και δέρμα, εμπλέκοντας και τον μηχανισμό της εφίδρωσης.
 
Σε φάση πυρετού από θερμοπληξία, το σημείο ρύθμισης τροποποιείται σε υψηλότερο σημείο και παρεμβαίνουν επιπρόσθετοι άλλοι μηχανισμοί, όπως το ρίγος και η υποδόρια αγγειοσύσπαση (κυάνωση)
 
Η ικανότητα εργασίας
 
Όσοι εργάζονται μυϊκά δυσκολεύονται σε θερμοκρασίες καύσωνα να εξασφαλίσουν οξυγόνωση στους μυς τους, εξ αιτίας ανταγωνισμού στη διανομή του αίματος στους μυς και στο δέρμα. Τότε ενεργοποιούνται αναερόβιοι εφεδρικοί μηχανισμοί για να δώσουν ενέργεια. Αυτή η οξείδωση γλυκογόνου για κάλυψη ενέργειας στους μυς θα προκαλέσει υπερπαραγωγή και συσσώρευση γαλακτικού οξέος στους μυς, με αποτέλεσμα την εύκολη και πολύ σύντομη κόπωση τους.
Είναι σημαντικό να γνωρίζουν οι εργαζόμενοι σε εξωτερικούς χώρους ότι το χρέος αυτό του οξυγόνου δεν αναπληρώνεται στη φάση ανάπαυσης μέσα στις επόμενες 24 ώρες. Αυτό σημαίνει ότι την δεύτερη ή τη τρίτη ημέρα εργασίας θα ανεβάσει θερμοκρασία σώματος, θα έχει κράμπες, ζάλη, αυξάνουσα αφυδάτωση, πτώση της αρτηριακής πίεσης, τάση για λιποθυμία, δίψα, αυξημένο κίνδυνο ατυχημάτων, σύγχυση, ευερεθιστότητα, θάμβος όρασης, αλλαγές στη προσωπικότητα, επιπτώσεις από μειωμένη παροχή οξυγόνου στον εγκέφαλο.
 
Η κυκλοφορία
 
Οι εργαζόμενοι καύσωνα που εργάζονται με μέτρια ένταση, χωρίς διαλείμματα, σε θερμό περιβάλλον, έχουν στην αρχή σταθερή καρδιακή πίεση. Μετά όμως την έναρξη της αγγειδιαστολής παρατηρείται μείωση του όγκου παλμού και η καρδιά υποχρεώνεται για να διατηρήσει τη παροχή στους ιστούς να αυξήσει τη συχνότητα λειτουργίας της.
 
Η εφίδρωση
 
Η έκκριση ιδρώτα σε βιομηχανικούς εργάτες μπορεί να φτάσει το 1 λίτρο/ώρα και συνιστά σημαντικό τρόπο αποβολής θερμότητας όταν μπορεί να εξατμιστεί. Κάθε λίτρο εξατμιζόμενου ιδρώτα από το δέρμα αποβάλει 580 θερμίδες (Kcal) ή 675 Watts θερμότητας στο περιβάλλον. Η μεγάλη απώλεια νερού από εφίδρωση μπορεί να βάλει σε κίνδυνο την επιτυχία της θερμορύθμισης, ιδιαίτερα όταν ο ρυθμός εφίδρωσης μπορεί να είναι προοδευτικά μεγαλύτερος του ρυθμού αναπλήρωσης του νερού. Η αφυδάτωση από μόνη της επηρεάζει τη θερμορύθμιση, αυξάνοντας τη θερμοκρασία σώματος.
Ένα σημαντικό συστατικό του ιδρώτα είναι το χλωριούχο νάτριο (αλάτι). Στις περισσότερες περιπτώσεις η απώλεια του χλωριούχου νατρίου με τον ιδρώτα δεν γίνεται αισθητή επειδή η συνήθης πρόσληψη του από τη τροφή είναι 8-14 gr/ημέρα. Η απώλεια αλατιού με τον ιδρώτα σε μη κλιματιζόμενο χώρο μπορεί να φτάσει τα 4gr/λίτρο, ενώ σε κλιματιζόμενο περιορίζεται σε 1 gr/λίτρο ή και λιγότερο. Είναι πολύ πιθανό για εργαζόμενο σε μη κλιματιζόμενο χώρο να χάσει τόσο αλάτι που να έχει αποτέλεσμα αρνητικό ισοζύγιο αλατιού.
 
Ο ρυθμός εξάτμισης του ιδρώτα εξαρτάται από τη διαφορά των πιέσεων εξάτμισης του νερού στο ιδρωμένο δέρμα και στο περιβάλλοντα ατμοσφαιρικό αέρα καθώς και από τη ταχύτητα της κίνησης του αέρα στην επιφάνεια του δέρματος. Ως εκ τούτου, σε περίπτωση εργασίας σε υγρό και θερμό περιβάλλον, θα περιορίζεται η ποσότητα του εξατμιζόμενου ιδρώτα. Ο ιδρώτας που δεν εξατμίζεται, αλλά στάζει από το δέρμα όχι μόνο δεν προκαλεί αποβολή θερμότητας αλλά έχει και δηλητηριώδεις συνέπειες από την απώλεια νερού και αλάτων
 
Νερό και ηλεκτρολύτες
 
Μερικοί εργάτες μπορεί να αποβάλουν 6-7 lt ιδρώτα κατά την ώρα της εργασίας τους σε θερμό περιβάλλον. Αν η απώλεια του νερού δεν αντικατασταθεί θα παρουσιαστεί μια προοδευτική ελάττωση του νερού του σώματος, όχι μόνο στον εξωκυττάριο και διάμεσο χώρο ή στο πλάσμα, αλλά και  στον ενδοκυττάριο. Είναι σαφές ότι η ποσότητα του παραγόμενου ιδρώτα εξαρτάται από το επίπεδο ενυδάτωσης του οργανισμού. Η προοδευτική μείωση του νερού του σώματος από αφυδάτωση θα προκαλέσει μείωση της εφίδρωσης, με αποτέλεσμα την επικίνδυνη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. Η έντονη απώλεια ιδρώτα σε πολλού εργαζόμενους κατά τη διάρκεια της ημερήσιας εργασίας τους σε θερμό περιβάλλον θα προκαλέσει απώλεια νερού ισοδύναμη με το 2% του βάρους σώματος. Κατά την άσκηση σε θερμό ή δροσερό περιβάλλον έχει βρεθεί ότι υπάρχει συσχέτιση της αύξησης της θερμοκρασίας στο ορθό και του ποσοστού απώλειας νερού περισσότερης του 3% του βάρους σώματος.
 
Διαιτητικοί παράγοντες
 
Η εργασία ή η άσκηση σε θερμό περιβάλλον απαιτεί ιδιαίτερη διατροφή από πλευράς πρόσληψης πρωτεϊνών, νερού, διατήρησης ισοζυγίου ηλεκτρολυτών και βιταμινών όπως τη βιταμίνη C.
 
Εγκλιματισμός στη ζέστη
 
Όσοι εργάζονται απροσδόκητα σε ζεστό περιβάλλον εμφανίζουν αλλαγή στη διάθεση και δυσφορία, αυξάνουν τη θερμοκρασία σώματος, το καρδιακό ρυθμό και παρουσιάζουν κεφαλαλγίες, ίλιγγο και ναυτία στην αρχή της θερμικής εξάντλησης. Στην αρχή τα συμπτώματα είναι αμυδρά. Προοδευτικά στη διαδικασία προσαρμογής θα παρουσιαστούν αυξημένη εφίδρωση (πρώιμη εμφάνιση, περισσότερος ιδρώτας, μείωση ηλεκτρολυτών) και σταθεροποίηση κυκλοφορικού ώστε να μη παρουσιάζεται μεγάλη αύξηση θερμοκρασίας ή αύξηση σφίξεων, παρά μόνο αύξηση εφίδρωσης. Παρατηρείται επίσης σε 7-10 ημέρες αύξηση του όγκου πλάσματος και αιμοσυμπύκνωση. Για το πλήρη εγκλιματισμό θα απαιτείται προοδευτική αύξηση του χρόνου έκθεσης, διαλείμματα και ελάχιστος χρόνος έκθεσης τα 100 min/ημέρα. Το επίπεδο εγκλιματισμού είναι ανάλογο της αρχικής φυσικής κατάστασης, της ολικής εμπειρίας έκθεσης σε θερμό περιβάλλον. Η απομάκρυνση από το θερμό περιβάλλον για διάστημα περισσότερο των 7 ημερών θα προκαλέσει απώλεια της προσαρμογής και θα απαιτούνται 2-3 ημέρες για επαναφορά της προσαρμοστικής ικανότητας σε θερμό περιβάλλον.
 
Η έκθεση σε αυξημένες θερμοκρασίες και η αύξηση θνησιμότητας
Η έκθεση σε υψηλότερες θερμοκρασίες θα προκαλέσει θερμοπληξία και αφυδάτωση, καθώς και καρδιαγγειακές, αναπνευστικές και εγκεφαλικών αγγείων παθήσεις.  Η αυξημένη θερμοκρασία θα έχει περισσότερες επιπτώσεις σε κατοίκους βόρειων περιοχών, επειδή θα έχουν μικρότερη προετοιμασία για προσαρμογή σε υψηλότερες θερμοκρασίες. Στο κύμα καύσωνα του καλοκαιριού του 2003 στην Ευρώπη, για παράδειγμα, αναφέρθηκαν περισσότεροι από 70.000 θάνατοι. Στο καύσωνα του 1987 στη Αθήνα (43ο C) καταμετρήθηκαν 1.300 νεκροί
Άλλοι παράγοντες
 
1. Ηλικία
 
H διαδικασία γήρανσης επηρεάζει τη λειτουργία των ιδρωτοποιών αδένων, με αποτέλεσμα τη μείωση του ελέγχου της θερμορύθμισης. Ο ηλικιωμένος έχει μικρότερη ικανότητα αερόβιου έργου. Στο ίδιο θερμό περιβάλλον, οι ηλικιωμένοι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα θερμοπληξίας. Σε θερμόπληκτους ενήλικες το 50% έχουν θανατηφόρα θερμοπληξία. Η πιθανότητα θερμοπληξίας σε εκτεθειμένους ηλικίας άνω των 40 ετών δεκαπλασιάζεται σε σύγκριση με εκείνη των 25 χρόνων. Ένας σημαντικός παράγοντας αύξησης της θανατηφόρου και μη θανατηφόρου θερμοπληξίας στους ενήλικες είναι η μείωση της αναλογίας του ολικού νερού στον οργανισμό τους.
 
2.  Φύλο
 
H γυναίκα έχει μικρότερη αερόβια ικανότητα από τον άνδρα, εξ αιτίας μικρότερης μυϊκής μάζας. Η μέγιστη αερόβια ικανότητα τους είναι μικρότερη εκείνης των ανδρών και δεν επηρεάζεται από την έμμηνο ρύση.
 
3. Λίπος σώματος
 
Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία προδιαθέτει σε διαταραχές θερμότητας. Η απόκτηση λίπους σημαίνει την επιβάρυνση ενός επιπλέον φορτίου και ως εκ τούτου τη κατανάλωση μεγαλύτερης ενέργειας για τη πραγματοποίηση μιας αποστολής καθώς και τη χρήση μεγαλύτερης αναλογίας της μέγιστης αερόβιας ικανότητας. Πρόσθετα, η αναλογία της επιφάνειας προς το βάρος σώματος κάνουν λιγότερο ευνοϊκή τη διάθεση  της θερμότητας. Το σημαντικότερο είναι η μείωση της φυσικής κατάστασης, η ελάττωση της μέγιστης  εργασιακής και καρδιαγγειακής ικανότητας, που συχνά συνοδεύουν τη παχυσαρκία. H αύξηση του υποδορίου λίπους παρέχει ένα μονωτικό φραγμό μεταξύ του δέρματος και των εν τω βάθει ιστών. Το υποδόριο στρώμα λίπους θεωρητικά, θα μειώσει την άμεση  μεταφορά θερμότητας από τους μυς στο δέρμα.    
 
4. Φάρμακα-ουσίες
 
α. Αλκοόλ
 
Είναι γνωστή η συσχέτιση αύξησης θερμοπληξίας και κατανάλωσης αλκοόλ, εξ αιτίας της προκαλούμενης αφυδάτωσης και της αύξησης παραγωγής αντιδιουρητικής ορμόνης. Κατανάλωση αλκοόλ πριν ή κατά τη διάρκεια έκθεσης σε αυξημένη θερμοκρασία δεν συνιστάται, επειδή μειώνει την ανοχή θερμότητας και αυξάνει το κίνδυνο νοσημάτων σχετικών με υπερθέρμανση.
 
β. Άλλα φάρμακα
 
Αρκετά φάρμακα θεραπείας επηρεάζουν τη θερμορύθμιση. Τέτοια, όπως τα αντιχολινεργικά, οι αναστολείς ΜΑΟ, φάρμακα του Κ.Ν.Σ., του καρδιαγγειακού και της ρύθμισης ισοζυγίου υγρών μπορούν να επιδράσουν στην ανοχή θερμότητας. Οι ασθενείς που παίρνουν τέτοια φάρμακα έχουν αυξημένα προβλήματα, σχετικά με την ανοχή στην αυξημένη θερμοκρασία περιβάλλοντος.
 
γ. Ασθένειες - ειδικές κατηγορίες φαρμάκων
 
Οι ασθένειες σε συνθήκες καύσωνα επιδεινώνονται και πολλές φορές απειλούν τη ζωή.  Άσθμα, αλλεργίες, ασθένειες αεραγωγών, καρκίνος, καρδιαγγειακή νόσος, εγκεφαλικά επεισόδια, διαβήτης, νεφρικές παθήσεις συνδέονται με αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας από την αύξηση της θερμοκρασίας. Διαταραχές της ψυχικής υγείας, άγχος, νευρολογικές ασθένειες και ενδοκρινοπάθειες επηρεάζονται πολύ από την αυξημένη θερμοκρασία και υγρασία. Τα παιδιά έχουν μεγαλύτερες ανάγκες φροντίδας και κάλυψης σε υγρά και ηλεκτρολύτες. Ασθενείς και ηλικιωμένοι έχουν ασθενέστερους μηχανισμούς φυσικής άμυνας και προσαρμογής στη ζέστη.  
 
Άτομα που παίρνουν ειδικές ουσίες αναψυχής, οπιούχα, κάνναβι, κάβα, dexedrine, Clonazepam, Xanax (alprazolam) ή Ativan (lorazepam),  Κratom, GHB ή Gamma Hydroxybutyrate, Benzodiazepines ή  benzos, ηρωϊνη, Phenibut,  3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) ή ecstasy (E), valium, mephedrone, cocaine κ.ά. μπορεί να εμφανίζουν διαταραχές θερμορύθμισης που ενίοτε είναι και θανατηφόρες.
 
5. Διαταραχές εκτός της αύξησης θερμοκρασίας
 
Πολλές χρόνιες ασθένειες, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, τα εκφυλιστικά καρδειαγγειακά ή  νευρολογικά νοσήματα επηρεάζουν τη φυσική ικανότητα των ασθενών για να αντιμετωπίσουν αυξημένες θερμοκρασίες περιβάλλοντος. Έχει διαπιστωθεί μια επιταχυνόμενη αύξηση της θνησιμότητας των ηλικιωμένων ασθενών από χρόνια νοσήματα ιδιαίτερα στις πρώτες ημέρες του καύσωνα, όχι από τις εκφυλιστικές ασθένειες, αλλά από την ευαισθησία τους στη περίοδο του καύσωνα.
 
6. Διαφορές στις επιπτώσεις του καύσωνα

Οι ειδικές κατηγορίες πληθυσμού είναι πιο ευαίσθητες. Για παράδειγμα, εργαζόμενοι σε εξωτερικές εργασίες, αθλητές στίβου, άστεγοι, εκτίθενται περισσότερο στη ζέστη. Τα νοικοκυριά με χαμηλά εισοδήματα και οι ενήλικες δεν έχουν ευχέρεια χρήσης  air conditioning. Επιπρόσθετα, μικρά παιδιά, έγκυες γυναίκες, ηλικιωμένοι και ασθενείς έχουν δυσκολίες στην αντιμετώπιση της αυξημένης ζέστης.
Οι αστικές περιοχές είναι θερμότερες των αγροτικών κατά κανόνα. Μεγάλες πρωτεύουσες, μεγάλες πόλεις έχουν περισσότερους θανάτους σε περιόδους καύσωνα και άπνοιας, καταστάσεις που επιδεινώνονται από την αύξηση των ρύπων και των προβλημάτων υγείας.
Έχουν παρατηρηθεί διαφορές στην ανοχή αυξημένης θερμότητας, όχι μόνο μεταξύ διαφορετικών περιοχών ή ατόμων, αλλά  και μεταξύ διαφορετικών περιπτώσεων του ίδιου ατόμου. Η επίδραση της μεταβολής του σωματικού μεγέθους στην αερόβια ικανότητα ανοχής στη ζέστη αφορά το 50% αυτών των διαφορών, με βασικά αίτια τις διαταραχές νερού κα ηλεκτρολυτών.  
 
7. Eπιπτώσεις της αυξημένης θερμοκρασίας στην υγεία και την ασφάλεια
 
Οι  επιπτώσεις της αυξημένης θερμοκρασίας στην αύξηση της νοσηρότητας δεν είναι εύκολη στο προσδιορισμό της, ακόμα και για τις επαγγελματικές εκθέσεις εργαζομένων. Για παράδειγμα η αύξηση της θερμοκρασίας επηρεάζει τις μολυσματικές ασθένειες, τις αλλεργίες, τα αυτοάνοσα νοσήματα και τα νοσήματα από κουνούπια, τον αριθμό και τη σύνθεση του βακτηριδιακού πληθυσμού, τη πρόσβαση σε επάρκεια και καλή ποιότητα νερού. Οι αλλαγές στα γονίδια (επιγενετικές) από το θερμικό stress μπορεί να αυξήσει νοσηρότητα και να επηρεάσει τις επόμενες γενιές.
 
Πολλοί κλάδοι και εργαστήρια της ιατρικής, βιολογίας, χημείας, φυσικής, περιβαλλοντολογίας κ.ά. προσπαθούν να αξιολογήσουν την επίδραση της αύξησης της θερμοκρασίας στη μεταβολή νοσηρότητας από φυσικές, χημικές και βιολογικές διαφοροποιήσεις της ατμόσφαιρας, του νερού και του εδάφους (ρύποι, ιοί, μικρόβια κ.ά.)
 
8. Οικονομικές επιπτώσεις
 
Εκτός από το θανατικό «φόρο» που επιβάλει ο κάθε καύσωνας στον άνθρωπο, υπάρχει σημαντικό οικονομικό αντίκτυπο που πρέπει να εξεταστεί. Για παράδειγμα ο καύσωνας που έπληξε την Καλιφόρνια Αμερικής το καλοκαίρι του 2006, διάρκειας δύο εβδομάδων προκάλεσε 655 θανάτους και περισσότερα από 16.000 άτομα βρέθηκαν σε αίθουσες έκτακτης ανάγκης. Το κόστος του καύσωνα εκτιμήθηκε τελικά στα 5,3 δισεκατομμύρια δολάρια. Η έκθεση επισημαίνει ότι μέχρι το έτος 2100 θα μπορούσαν ενδεχομένως στη περιοχή αυτή να πεθάνουν 150.000 άντρες, γυναίκες και παιδιά από αιτίες που σχετίζονται με τη θερμότητα.
Στην Ελλάδα, η έκθεση  της Τράπεζας της Ελλάδας το 2012, εκτίμησε το συσσωρευτικό κόστος για τα αναγκαία μέτρια προσαρμογής της χώρας μας στην αύξηση της θερμοκρασίας μέχρι το 2100 σε 577 δις ευρώ με σταθερές τιμές του 2008
 
9. Συμπεράσματα
 
Οι καύσωνες φονιάδες δεν επιτρέπουν άγνοια και παραπληροφόρηση.
Για τις ευαίσθητες ομάδες πληθυσμού η έκθεση από 11.00 μέχρι 17.00 πρέπει να είναι μηδενική. Οι μικρές και μεγάλες ηλικίες και οι ασθενείς έχουν έντονες  επιπτώσεις που μπορεί να είναι θανατηφόρες
Οι εργαζόμενοι σε εξωτερικούς χώρους χρειάζονται εργασία με διαλείμματα,  μικρότερο χρόνο ημερήσιας έκθεσης, ενυδάτωση και έκθεση ανά 2ήμερο, σε πολυήμερους καύσωνες
Στη διάρκεια των πολυήμερων καυσώνων αποφεύγονται οι περιττές μετακινήσεις-εκθέσεις, οι έντονες ή μέτριες σωματικές δραστηριότητες, λαμβάνονται μέτρα περιορισμού της έκθεσης, πολλά υγρά, κατάλληλη διατροφή και ιατρική παρακολούθηση. 

Δημήτρης Πετράκης, παιδοχειρουργός, Μέλος Ιατρικού Συλλόγου Ηρακλείου