Καρκίνος προστάτη: Τι θεραπευτικές επιλογές έχει ο ασθενής

Γράφει ο Δρ. Βασίλης Πουλάκης*

Ο καρκίνος του προστάτη είναι η νόσος, στην οποία τα κακοήθη, καρκινικά κύτταρα αναπτύσσονται στο εσωτερικό του προστάτη αδένα. Είναι ένας από τους συνηθέστερους καρκίνους που διαγιγνώσκονται στους άνδρες. Αν και κανείς δεν μπορεί να ισχυρισθεί ότι η αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη είναι εύκολη, τα καλά νέα είναι ότι με την αυξημένη επαγρύπνηση και τον εντατικό προσυμπτωματικό έλεγχο οι περισσότεροι άνδρες με καρκίνο του προστάτη ανακαλύπτονται σ’ αρχικά στάδια. Αυτό σημαίνει ότι πολλοί περισσότεροι καρκίνοι ανευρίσκονται ενώ είναι ακόμα εντοπισμένοι μέσα στον προστάτη προτού ξεφύγουν από το όργανο και εξαπλωθούν.

Ο καρκίνος του προστάτης είναι η συχνότερη κακοήθεια στον άνδρα και υπεύθυνος για τους περισσότερους θανάτους από καρκίνο μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Μικροσκοπική ένδειξη καρκίνου του προστάτη υπάρχει στην πλειοψηφία των ανδρών που υπόκειται σε αυτοψία -νεκροψία και νεκροτομή- για άλλους λόγους. Στις ΗΠΑ ένας στους έξι με επτά άνδρες θα διαγνωσθεί με καρκίνο του προστάτη στην πορεία της ζωής του. Η Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία (American Cancer Society, ACS) υπολογίζει ότι 186.320 νέες περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη διαγνώστηκαν στις ΗΠΑ το 2008. Περισσότερες από 90% των περιπτώσεων των νεοδιαγνωσμένων καρκίνων του προστάτη αφορά εντοπισμένη και περιορισμένη νόσο στο εν λόγω όργανο. Σχεδόν ένας στους έξι με επτά άνδρες θα διαγνωσθεί με καρκίνο του προστάτη κατά την διάρκεια της ζωής του αλλά μόνο ένας άνδρας από τους 34 με καρκίνο του προστάτη θα πεθάνει από αυτή την νόσο. Περισσότεροι από 1,8 εκατομμύρια άνδρες είναι επιζήσαντες από καρκίνο του προστάτη στις ΗΠΑ.

Για τον γενικό πληθυσμό, ένας άνδρας έχει 17% πιθανότητες να νοσήσει από καρκίνο του προστάτη στην διάρκεια της ζωής του και 3% πιθανότητες να πεθάνει από αυτόν.

Πρόγνωση και Θεραπεία
Οι θεραπευτικές επιλογές και η πρόγνωση εξαρτώνται από το στάδιο του καρκίνου, τον βαθμός επιθετικότητάς του – το λεγόμενο «Gleason score» – και από την ηλικία και την γενική κατάσταση υγείας του ασθενή. Με την αυξημένη επαγρύπνηση του κοινού ανακαλύπτονται περισσότεροι καρκίνοι σ’ αρχικό στάδιο μ’ αποτέλεσμα να ελαττώνεται και ο αριθμός των θανάτων απ’ αυτόν. Επιπρόσθετα, νέες εξελίξεις στην ιατρική τεχνολογία επιτρέπουν στους καρκινοπαθείς να επιστρέφουν στην ενεργή και παραγωγική καθημερινή ζωή τους μετά την θεραπεία.

Θεραπευτικές Επιλογές
Όταν ο καρκίνος του προστάτη είναι εντοπισμένος και περιορισμένος μόνο στον προστάτη υπάρχουν πέντε διαθέσιμες επιλογές θεραπείας για τον ασθενή:

Αφαίρεση του προστάτη (ριζική προστατεκτομή)
Ακτινοβολία του προστάτη είτε με εξωτερική ακτινοβόληση είτε με εμφύτευση ραδιενεργών κόκκων (βραχυθεραπεία)
Πάγωμα του προστάτη (κρυοθεραπεία)
Ορμονική θεραπεία, η οποία δεν είναι θεραπευτική και συχνά συνδυάζεται με ακτινοβολία ή κρυοθεραπεία
Χειρουργείο για ριζική αφαίρεση του καρκίνου του προστάτη (ριζική προστατεκτομή)
Για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη η ριζική προστατεκτομή θεωρείται η οριστική λύση πλήρους θεραπείας του καρκίνου – αφαιρώντας τον. Η ριζική προστατεκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση ολόκληρου του προστάτη με την κάψα του και τις σπερματοδόχες κύστεις. Το 91% περίπου των καρκίνων του προστάτη που διαγιγνώσκονται στις ΗΠΑ είναι εντοπισμένοι, που σημαίνει ότι οι περισσότεροι άνδρες είναι υποψήφιοι για την ριζική αφαίρεση του καρκίνου. Οι ασθενείς όμως πρέπει να συζητήσουν με τον Ουρολόγο τους τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα κάθε θεραπευτικής προσέγγισης.

Αφαιρώντας χειρουργικά τον προστάτη που έχει προσβληθεί από καρκίνο μπορεί να διαπιστωθεί πόσο επιθετικός είναι ο όγκος και κατά πόσο έχει επεκταθεί. Αυτό είναι πολύ σημαντικό καθώς το 35% των όγκων είναι υποσταδιοποιημένοι με τις προεγχειρητικές απεικονιστικές εξετάσεις. Αυτό σημαίνει ότι οι καρκίνοι είναι πολύ περισσότερο επιθετικοί απ’ ότι η αξονική τομογραφία και τα αποτελέσματα της βιοψίας πριν την επέμβαση έδειξαν. Αυτό συμβαίνει γιατί η αξονική ή μαγνητική τομογραφία δεν μπορούν να δείξουν τις μικροσκοπικές μεταστάσεις ή τις μικροσκοπικές εξωπροστατικές επεκτάσεις του όγκου αφού η διαχωριστική ικανότητά τους ξεκινάει από το μισό με ένα εκατοστό.

Προτιμώντας το χειρουργείο από την ακτινοβολία είναι πολύ ευκολότερη η διαπίστωση της υποτροπής του καρκίνου ελέγχοντας το PSA μετά την ριζική προστατεκτομή παρά μετά την ακτινοθεραπεία. Ακόμα και όταν εμφανισθεί ξανά ο καρκίνος μετά το χειρουργείο διατηρούμε τις επιλογές μας στο ακέραιο. Αντίθετα μετά την ακτινοθεραπεία καταστρέφονται μαζί με τον προστάτη και οι γύρω ιστοί μ’ αποτέλεσμα να δημιουργούνται συμφύσεις («κολλάνε» δηλαδή οι ιστοί μεταξύ τους και δεν μπορούν να ξεχωρίσουν και να αφαιρεθούν εύκολα). Όταν καταστρέφονται λοιπόν οι ιστοί όχι μόνο μία νευροπροστατευτική επέμβαση αλλά και μία απλή ριζική προστατεκτομή δεν είναι δυνατή όταν υποτροπιάσει ο καρκίνος μετά από ακτινοθεραπεία. Αλλά η ακτινοθεραπεία παραμένει μία επιλογή για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καρκίνο του προστάτη.

Σε κάθε θεραπεία για καρκίνο η πρώτη προτεραιότητα είναι η επιβίωση. Διάφορες μεγάλες μελέτες αποδεικνύουν ότι οι ασθενείς που χειρουργούνται για καρκίνο του προστάτη έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να ζήσουν περισσότερο απ’ ότι ασθενείς που υποβλήθηκαν σ’ οποιαδήποτε άλλη θεραπεία. Ασθενείς μετά από ριζική προστατεκτομή έχουν 40% μικρότερο κίνδυνο να πεθάνουν από καρκίνο του προστάτη 15 χρόνια μετά την θεραπεία απ’ ότι ασθενείς μετά από ακτινοβολία. (Σύμφωνα με μία μελέτη σε 3.159 άνδρες από τον Tewari A και συνεργάτες από το νοσοκομείο Ford του Ντιτρόιτ των ΗΠΑ που δημοσιεύτηκε στο Urology 2006; 68: 1268).

Χάρις στην αλματώδη ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνολογίας οι χειρουργοί προσφέρουν ευρέως μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδο για την ριζική προστατεκτομή, την da Vinci προστατεκτομή.
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών τομών. Έτσι εξασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της οριστικής και πλήρους θεραπείας με την δυνατότητα για σημαντικά λιγότερο πόνο, συντομότερη παραμονή στον νοσοκομείο και γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες καθώς και το σπουδαιότερο την δυνατότητα για καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.

Στην θεραπεία του καρκίνου του προστάτη η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται μικροχειρουργική. Λεπτότατες νευρικές ίνες και αιμοφόρα αγγεία είναι σ’ επαφή με τον προστάτη. Για να διατηρηθούν αυτά τα νεύρα πρέπει μ’ ακρίβεια και «μαστοριά» να ξεχωριστούν από τον προστάτη πριν την ριζική αφαίρεσή του. Η ακρίβεια των χειρισμών, η μεγεθυμένη και τρισδιάστατη εικόνα και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην αφαίρεση του προστάτη, που έχει προσβληθεί από καρκίνο, διατηρώντας ταυτόχρονα τα σπουδαία στυτικά νεύρα και αιμοφόρα αγγεία.

Σχετικά με τον έλεγχο του καρκίνου η da Vinci προστατεκτομή εμφανίζει παρόμοια ή και λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια (εννοώντας όρια με καρκινικά κύτταρα που πιθανόν να έμειναν πίσω) σε σύγκριση μ’ άλλες μορφές χειρουργικής θεραπείας όπως αποδεικνύεται σε μεγάλες συγκριτικές μελέτες.

Οι ασθενείς με καρκίνο του προστάτη ανησυχούν επίσης για την εγκράτεια των ούρων και την σεξουαλική λειτουργία μετά την θεραπεία. Όλες οι μέχρι τώρα μεγάλες μελέτες  δείχνουν ότι η da Vinci προστατεκτομή παρουσιάζει γρηγορότερη επάνοδο της εγκράτειας των ούρων και χαμηλότερα ποσοστά πόνου σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία (βραχυθεραπεία). Διάφορες επίσης μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που ήταν προηγουμένως σεξουαλικά ικανοί παρουσιάζουν πλήρη ανάρρωση της σεξουαλικής τους λειτουργίας (οριζόμενη σαν στύση ικανή για κολπική διείσδυση) μέσα σ’ ένα έτος από την da Vinci προστατεκτομη. Η περίοδος ανάρρωσης μπορεί να επιταχυνθεί μέσω ενός ειδικού προγράμματος ανάρρωσης της στυτικής λειτουργίας  με την χρήση ασκήσεων και φαρμάκων.

Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.

Ακτινοθεραπεία
Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιεί υψηλής ενέργειας ακτίνες Χ, οι οποίες είτε εκπέμπονται από από μία εξωτερική συσκευή είτε εκλύεται από ραδιενεργούς κόκκους που εμφυτεύονται στον προστάτη για να «σκοτώσουν» τα καρκινικά κύτταρα. Όταν ο καρκίνος του προστάτη είναι εντοπισμένος η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται εναλλακτικά αντί της χειρουργικής θεραπείας. Η εξωτερική ακτινοβολία χρησιμοποιείται επίσης συχνά για την θεραπεία καρκίνου του προστάτη, ο οποίος έχει επεκταθεί τοπικά στην πύελο τόσο πολύ που είναι αδύνατον να αφαιρεθεί χειρουργικά αλλά δεν υπάρχει ένδειξη εξάπλωσης στους λεμφαδένες. Στους άνδρες με προχωρημένη νόσο η ακτινοθεραπεία συμβάλει στην στην μείωση του μεγέθους του όγκου και στην ανακούφιση του πόνου.

Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι η ακτινοβολία προκαλεί μακροχρόνια βλάβη των νεύρων και σημαντικών ιστών που που συμβάλουν στην σεξουαλική λειτουργία. Πολλοί ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωτερική ακτινοβολία ή βραχυθεραπεία παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία (περισσότεροι από 50%). Σε πολλούς επίσης ακτινοβολημένους ασθενείς χορηγείται ορμονοθεραπεία, η οποία έχει μία άμεση αρνητική επίδραση στην σεξουαλική λειτουργία.

Πάγωμα καρκίνου του προστάτη (Κρυοθεραπεία)
Η κρυοθεραπεία χρησιμοποιούσε παλιότερα υγρό άζωτο για να παγώνει και να σκοτώνει τα καρκινικά προστατικά κύτταρα. Σήμερα χρησιμοποιούνται αργόν και ήλιον, δύο «ευγενή» αέρια, που μπορούν ταυτόχρονα να παγώνουν αλλά και να θερμαίνουν τον προστάτη, κάνοντας την κρυοθεραπεία από την μια μεριά πιο αποτελεσματική αλλά και από την άλλη λιγότερο νοσογόνο (με λιγότερες επιπλοκές). Ειδικές βελόνες τοποθετούνται σε συγκεκριμένες θέσεις στον προστάτη διαμέσου του περινέου (περιοχή ανάμεσα στους όρχεις και τον πρωκτό). Τα υγρά ρέουν στις μέχρι την μύτη των βελονών σχηματίζοντας μπάλες πάγου που παγώνουν τα καρκινικά προστατικά κύτταρα και καθώς τα κύτταρα κρυσταλλώνονται «σκάνε» και καταστρέφονται. Η διαδικασία διαρκεί περίπου 2 ώρες χρειάζεται αναισθησία (είτε γενική είτε επισκληρίδια) και ο ασθενής μένει για 1 με 2 ημέρες στο νοσοκομείο.

Ορμονοθεραπεία
Η ορμονοθεραπεία «σκοτώνει» τα καρκινικά κύτταρα κόβοντας την παροχή των ανδρικών ορμονών όπως της τεστοστερόνης, η οποία προωθεί την ανάπτυξη του καρκίνου του προστάτη. Ο ορμονικός έλεγχος μπορεί να επιτευχθεί είτε με την χειρουργική επέμβαση αφαιρώντας τους όρχεις (το κύριο όργανο παραγωγής τεστοστερόνης) είτε με φάρμακα και ενέσεις.

Η ορμονοθεραπεία σκοπεύει στα καρκινικά κύτταρα που έχουν ξεφύγει μακρυά από τον προστάτη και επομένως έξω από το θεραπευτικό πεδίο των τοπικών θεραπειών όπως είναι το χειρουργείο και η ακτινοθεραπεία. Η ορμονοθεραπεία είναι επίσης βοηθητική στην ανακούφιση των επώδυνων και πιεστικών συμπτωμάτων του προχωρημένου καρκίνου του προστάτη. Παραπέρα, η ορμονοθεραπεία μελετάται και σαν τρόπος αναστολής εξάπλωσης του καρκίνου προτού κάνει μεταστάσεις. Αν και η ορμονοθεραπεία δεν μπορεί να θεραπεύσει τον καρκίνο, μπορεί όμως να τον συρρικνώσει ή να φρενάρει την εξέλιξη της προχωρημένης νόσου για αρκετά χρόνια, χωρίς να την σταματά τελείως.

Προσεκτική παρακολούθηση (Watchful Waiting)
Η προσεκτική παρακολούθηση μόνο είναι η υποβολή των ασθενών σε αναλυτικό πρόγραμμα εξετάσεων χωρίς να χορηγείται οποιαδήποτε θεραπεία μέχρι να παρουσιασθούν νέα ή να αλλάξουν προϋπάρχοντα συμπτώματα. Η προσεκτική παρακολούθηση εφαρμόζεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με άλλα ιατρικά προβλήματα και αρχικό στάδιο νόσου. Βασίζεται στο γεγονός ότι ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη εξελίσσεται τόσο αργά που είναι απίθανο να προκαλέσει σε ηλικιωμένους άνδρες κάποιο σοβαρό πρόβλημα στην υπόλοιπη ζωή τους. Αυτοί οι άνδρες υποβάλλονται σ’ ένα πρόγραμμα τακτικών ιατρικών εξετάσεων για την έγκαιρη διαπίστωση κάθε νέου ή επικίνδυνου συμπτώματος.

Πειραματική Θεραπεία
Για την αντιμετώπιση πολύ σοβαρών ασθενειών πολλοί ασθενείς διερευνούν εναλλακτικές ή πειραματικές θεραπείες με σκοπό την ανακούφιση των συμπτωμάτων τους και τον έλεγχο ή την καταπολέμηση της ασθένειάς τους.

Μία θεραπευτική επιλογή για τον καρκίνο του προστάτη, η οποία είναι διαθέσιμη εκτός Ελλάδας και ΗΠΑ και υπάρχει κυρίως στην Γαλλία και Γερμανία, είναι η Υψηλής Έντασης Εστιασμένος Υπέρηχος (High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU). Το HIFU χρησιμοποιεί τις αρχές της ενέργειας των υπερήχων για να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα. Για την θεραπεία του καρκίνου του προστάτη η ενέργεια μεταφέρεται στον ασθενή χρησιμοποιώντας μία διορθική κεφαλή υπερήχων υπό γενική ή επισκληρίδια αναισθησία. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι το HIFU παρουσιάζει σημαντικές επιπλοκές και υψηλό ποσοστό υποτροπών -αποτυχιών ίασης καρκίνου- και σε πρωτοπαθείς (χωρίς να έχει προηγηθεί άλλη θεραπεία) και σε θεραπεία ασθενών μετά από υποτροπή (δευτεροπαθείς) περιπτώσεις. Σαν αποτέλεσμα ορισμένοι κορυφαίοι ουρολόγοι διέκοψαν την χρήση του HIFU εν αναμονή ενδείξεων για την ασφάλεια και αποτελεσματικότητά του.

* Ο Δρ. Βασίλης Πουλάκης, Χειρουργός Ουρολόγος